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CSB发布杜邦La Porte工厂4死1伤甲硫醇泄漏最终调查报告,工艺安全未充分实施和管控

2019-7-17 11:26| 发布者: xiangtian| 查看: 303| 评论: 0

摘要: 2014年美国当地时间11月15日凌晨,世界第二大化工公司、美国杜邦公司位于休斯敦东南拉波特地区的工厂,因储存甲硫醇的存储罐阀门失效,造成甲硫醇大量泄漏,由于现场有5名工人直接暴露于有害气体甲硫醇中,最终导致造成4人死亡。事故最终调查结果CSB的调查发现,杜邦LaPorte工厂的安全管理体系存在大量缺陷,未能形成强有力的工艺 ...

2014年美国当地时间11月15日凌晨,世界第二大化工公司、美国杜邦公司位于休斯敦东南拉波特地区的工厂,因储存甲硫醇的存储罐阀门失效,造成甲硫醇大量泄漏,由于现场有5名工人直接暴露于有害气体甲硫醇中,最终导致造成4人死亡。

事故最终调查结果

CSB的调查发现,杜邦LaPorte工厂的安全管理体系存在大量缺陷,未能形成强有力的工艺安全文化。在2016年4月份杜邦宣布将关闭这家杀虫剂工厂),该事件为化学工业提供了重要的教训:The CSB determined that the cause of the highly toxic methyl mercaptan release was the flawed engineering design and the lack of adequate safeguards.e Contributing to the severity of the incident were numerous safety management system deficiencies, including deficiencies in formal process safety culture assessments, auditing and corrective actions, troubleshooting operations, management of change, safe work practices, shift communications, building ventilation design, toxic gas detection, and emergency response. Weaknesses in the DuPont La Porte safety management systems resulted from a culture at the facility that did not effectively support strong process safety performance.


01.应急响应Emergency Response

杜邦La Porte工厂在有毒化学品泄漏期间,应急响应混乱,导致操作人员、应急响应人员和公众置于危险之中。事件发生当晚,工厂内操请求紧急反应小组(ERT)赶到现场,执行紧急响应行动。从最初的ERT援助请求到最后的应急响应行动,整个响应过程凸显出沟通失误、组织混乱和态势感知缺乏等。•    Emergency Response. The emergency response efforts at the DuPont La Porte facility during the toxic chemical release were disorganized and placed at risk operators, emergency responders, and potentially the public. Chemical plants need arobust emergency response program to mitigate emergencies and to protect thehealth of workers, emergency responders, and the public


02.杜邦的工艺安全管理体系 DuPont’s ProcessSafety Management System

杜邦公司创建了自己的企业工艺安全管理体系,将其内部安全要求与美国化学理事会(ACC)的Responsible Care®项目、EPA RMP规则以及OSHA PSM标准规定的要求相结合。DuPont created its own corporate process safetymanagement system that integrated its internal safety requirements with thoseof the American Chemistry Council’s Responsible Care® programbandthose required by regulations under theEPARMP rule and the OSHA PSM standard. Over the course of five years, despiteimplementing its corporate process safety management system, DuPont experiencedthree major process safety incidents

除了建立了一套完整的工艺安全管理体系外,杜邦公司还制定了实施该体系的计划。杜邦公司表示,工艺安全管理体系的实施可以分为两部分:In addition to developing an integrated processsafety management system, DuPont established a program to implement it.According to DuPont, the implementation of the process safety management systemcan be broken down into two parts:

(1)建立安全文化

虽然杜邦 La Porte工厂应用一项专有的安全认知调查,该调查聚焦于个人或职业安全,但没有对工艺安全文化进行评价或评估。由于安全认知调查未能对安全文化的所有方面进行合理评估,因此无法确定 La Porte工厂的重大工艺安全缺陷,使得该场所容易发生潜在的过程安全事故。虽然衡量工人对个人安全的认知很重要,但安全文化评估计划中也应提供对过程安全的有效衡量。

(2)实施工艺安全管理和风险模型。

第二个杜邦公司用来实现其过程安全管理体系的工具是工艺安全管理和风险模型。公司利用可视化的表现形式来呈现一个有效的过程安全管理体系,包括管理层领导力和承诺的实施、全面的过程安全管理计划和操作规程。

但调查发现,杜邦La Porte 工厂在2014年11月事件发生前并未有效实施该体系,也没有正式评估其工艺安全文化。


03.杜邦La Porte工厂的工艺安全管理缺陷DuPont La Porte’sProcess Safety Management Deficiencies

CSB指出,杜邦La Porte工厂存在严重的工艺安全缺陷是导致事故的原因之一。这些缺陷包括过程危险分析(PHA)、审核、变更管理(MOC)、操作程序和安全工作实践等。

尽管杜邦公司和杜邦La Port工厂制定了很多的书面政策,但这些书面政策并未转化或聚焦于生产现场关于过程安全管理体系的有效实施。

CSB认为,公司本身的安全管理制度,对防止重大事故的发生至为重要。公司应确保其过程安全管理体系中的各个要素是有效的、充分实施的,并按预期发挥作用。而杜邦公司制定的过程安全管理体系中的要素未能使La Porte工厂及时发现、预防或减少重大过程安全缺陷。

企业必须有效地实施工艺安全管理体系及其相应的计划,才能获得相应的工艺安全效益。

The CSB identified significant process safetydeficiencies at the DuPont La Porte site that contributed to the incident.DuPont’s corporate process safety management system did not identify, prevent,or mitigate these deficiencies. A company must effectively implement a processsafety management system and its corresponding programs to reap theaccompanying process safetybenefits.


04.杜邦La Porte工厂的员工缺少激励计划DuPont La Porte’sEmployee Incentive Program

因为杜邦La Porte工厂的奖金结构缺乏激励性,员工缺乏报告事故和未遂事故的积极性。

确保员工能够按照规定报告事故、伤害和未遂事故,而不用担心受到歧视、报复或其他不利后果,这是保护工人安全和健康以及帮助预防事故的核心。

The DuPont La Porte bonus structure may havedisincentivized workers from reporting injuries, incidents, and “near misses.”Ensuring that employees can report injuries or incidents in accordance with theOccupational Safety and Health (OSH)Act and OSHA regulations, without fear ofdiscrimination, retaliation, or other adverse consequence is central toprotecting worker safety and health, and aiding accidentprevention

库利诺夫斯基博士表示:“工艺安全管理是任何企业工厂安全高效运行的关键工具。而此次事故就是一个教科书般的例子,当工艺安全管理没有得到充分实施和监管时,就会产生灾难性的后果。”


15日凌晨4时左右,位于斯特朗路厂区一个储存甲硫醇的存储罐阀门失效,造成甲硫醇大量泄漏。工人和紧急救援人员6时左右控制住了泄漏,但已有5名工人暴露在有害气体中。其中4人在厂区内死亡,1人被送往附近的星海假日医院,伤情不会危及生命。在化学品溢出时,4名死亡员工之一曾下落不明。””用了2个小时,才控制住泄漏,明显是因为缺少自动控制,而应急救援又不迅速,花了整整两个小时,才控制住泄漏;(即便是阀门失效)


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